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附表14 批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
附表14—1—2
17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
 出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
 平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
 实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
附表14-2 医 疗 机 构 简 况
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医疗机构名称 |
开业日期 年 月 |
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登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） |
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隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他 （ ） |
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主管单位名称 |
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服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） |
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医疗机构地址 |
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电话 |
传真 |
邮政编码□□□□□□ |
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法定代表人 |
姓名 性别□男□女 |
主要负责人 |
姓名 性别□男□女 |
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出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
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职务 职称 |
职务 职称 |
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最高学历 |
最高学历 |
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占地
面积 平方米 |
建筑
面积 平方米 |
建筑面积中
业务用房面积 平方米 |
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资金总计 万元 |
固定资金 万元 |
流动资金 万元 |
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服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
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床位数 |
牙科诊椅数 |
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备注 |
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附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
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01 预防保健科 06 妇女保健科 |
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06.01 青春期保健专业 |
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02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 |
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06.03 更年期保健专业 |
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03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 |
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03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 |
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03.02 消化内科专业 |
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03.03 神经内科专业 |
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03.04 心血管内科专业 07 儿科 |
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03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 |
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03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 |
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03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 |
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03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 |
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03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 |
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03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 |
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03.12 重症监护(内科) 07.07 小儿血液病专业 |
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07.08 小儿神经病专业 |
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04 外科 07.09 小儿内分泌专业 |
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04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 |
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04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 |
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04.03 骨科专业 |
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04.04 泌尿外科专业 |
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04.05 胸外科专业 08 小儿外科 |
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04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 |
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04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 |
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04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 |
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04.10 重症监护(外科) 08.04 小儿胸外科专业 |
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08.05 小儿神经外科专业 |
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05 妇科 |
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05.01 妇科专业 |
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05.02 产科专业 09 儿童保健科 |
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05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业 |
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05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业 |
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05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 |
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09.04 儿童五官保健专业 |
附表14-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
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09.05 儿童康复专业 16 传染病科 |
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16.01 肠道传染病专业 |
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16.02 呼吸道传染病专业 |
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10 眼科 16.03 肝炎专业 |
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16.04 虫媒传染病专业 |
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11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 |
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11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业 |
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11.02 鼻科专业 |
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11.03 咽喉科专业 |
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17 结核病科 |
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12 口腔科 18 地方病科 |
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12.01 口腔内科专业 |
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12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 |
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12.03 正畸专业 |
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12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科 |
|
12.05 口腔预防保健专业 |
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21 康复医学科 |
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13 皮肤科 |
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13.01 皮肤病专业 22 运动医学科 |
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13.02 性传播疾病专业 |
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23 职业病科 |
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14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 |
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14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 |
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14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 |
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14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业 |
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14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 |
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15 精神科 |
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15.01 精神病专业 |
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15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 |
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15.03 药物依赖专业 |
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15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 |
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15.05 社区防治专业 |
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15.06 临床心理专业 26 麻醉科 |
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15.07 司法精神专业 |
附表14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√”
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
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30 医学检验科 50.04 儿科专业 |
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30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 |
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30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 |
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30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 |
|
30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 |
|
50.09 肿瘤科专业 |
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50.10 骨伤科专业 |
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31 病理科 50.11 肛肠科专业 |
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50.12 老年病科专业 |
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32 医学影像科 50.13 针炙科专业 |
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32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 |
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32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 |
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32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 |
|
32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 |
|
32.05 超声诊断专业 |
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32.06 心电诊断专业 |
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32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 |
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32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 |
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32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 |
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32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 |
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51.04 彝医学 |
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51.05 傣医学 |
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50 中医科 52 中西医结合科 |
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50.01 内科专业 |
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50.02 外科专业 61 重症监护室(综合) |
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50.03 妇产科专业 |
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99 管理科室 |
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99.01 感染(管理)科 |
人 员 情 况
附表14-4-1
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职工
：
总数 |
其 中 卫 生
：
技术人员数 |
其他技术
：
人 员 数 |
行政后勤
：
人 员 数 |
|
中医
医生 |
主任中医师 |
副主任中医师 |
主治中医师 |
住院中医师 |
中医士 |
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西医
医生 |
主任西医师 |
副主任西医师 |
主治西医师 |
住院西医师 |
西医士 |
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|
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中药
人员 |
主任中药师 |
副主任中药师 |
主管中药师 |
中药剂师 |
中药剂士 |
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|
|
|
|
|
西药
人员 |
主任西药师 |
副主任西药师 |
主管西药师 |
西药剂师 |
西药剂士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检验
人员 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检 验 师 |
检验士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
护理
人员 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
护理员 |
|
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|
|
|
|
|
放射
技术
人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技 师 |
技 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
口腔
技术
人员 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技 师 |
技 士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他
卫技
人员
|
中西医结合医师 |
其他技师 |
其中：营养师 |
助产士 |
其他技士 |
其中：
营养士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
其他中医 |
其他初级卫技人员 |
其中：
中医学徒 |
一技之长 |
|
|
|
|
|
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|
|
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研究
人员 |
研 究 员 |
副研究员 |
助理研究员 |
实习研究员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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教学
人员 |
教 授 |
副 教 授 |
讲 师 |
助 教 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
人 员 情 况
附表14-4-2
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管
理
人
员 |
主任中医师 |
副主任中医师 |
主治中医师 |
中医师 |
中医士 |
|
|
|
|
|
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|
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|
主任西医师 |
副主任西医师 |
主治西医师 |
西医师 |
西医士 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
主任中药师 |
副主任中药师 |
主管中药师 |
中药师 |
中药士 |
|
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|
|
|
|
|
|
|
主任西药师 |
副主任西药师 |
主管西药师 |
西药师 |
西药士 |
|
|
|
|
|
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|
|
|
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
|
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|
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|
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技 师 |
技 士 |
|
|
|
|
|
|
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|
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其他技术人员 |
其中：高级 |
中级 |
初级 |
|
|
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|
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无职称人员 |
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|
工程技术人员 |
高级工程师 |
工 程 师 |
助理工程师 |
技术员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
财会人员 |
高级会计师 |
会 计 师 |
助理会计师 |
会计员 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他人员 |
高级职称： |
中 级 职 称： |
|
工 人： |
康复治疗人员： |
|
乡村医生： |
村卫生员： |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
附表14-5 仪 器 设 备 情 况
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|
名 称 |
数量 |
名 称 |
数量 |
|
大
型
仪
器
设
备
|
（1）伽玛刀 |
|
（12）腹腔镜（手术用） |
|
|
（2）核磁共振成像仪（MRI） |
|
（13）碎石机 |
|
|
（3）全身CT |
|
（14）彩色多普勒成像仪 |
|
|
（4）头部CT |
|
（15）自动生化分析仪（10万元以上） |
|
|
（5）钴-60治疗机 |
|
（16）血液透析机 |
|
|
（6）加速器 |
|
（17）环氧乙烷消毒设备 |
|
|
（7）500mA X光机 |
|
（18）PET |
|
|
（8）800mA X光机 |
|
（19）X到 |
|
|
（9）1000mA 以上X光机 |
|
（20）超高速CT（UFCT） |
|
|
（10）r 照相机 |
|
（21）眼科准分子激光治疗仪 |
|
|
（11）体外循环机 |
|
|
|
|
普
通
设
备 |
|
|
|
|
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14—6 上一年度业务工作概况
|
服
务
量 |
门诊治疗
人 次 |
急诊诊疗
人 次 |
入 院
人 次 |
出 院
人 数 |
平均开放
床位数 |
实际占用总床日数 |
实际开放总床日数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
出院者占用总床日数 |
床位周转
次 数 |
出院者平均住院日 |
床位使用率（%） |
家庭病床
（张） |
出诊人次 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
收入
来源
（万元） |
国家拨款 |
业务
收入 |
业务
补助 |
专项
补助 |
集
资 |
捐
款 |
贷 款 |
其它 |
|
经常性拨款 |
专款 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
门诊
收入分类（万元） |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
挂号费 |
诊疗费 |
其 他 |
|
|
|
|
|
|
|
|
住院
收入分类
（万元） |
药品费 |
检查费 |
手术费 |
床位费 |
诊疗费 |
其 他 |
|
|
|
|
|
|
|
|
支 出 |
人 员 开 支 |
药品
购置 |
设备
购置 |
消耗
品
购置 |
维修 |
大型
仪器
折旧 |
其他 |
|
基本工资 |
资金补贴 |
离退休人员经费 |
|
（万元） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） |
|
|
平均每一出院者住院医疗费（元） |
|
|
出院者平均每天住院医疗费（元） |
|
|
计算机
应 用 |
□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计
□ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理
□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
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附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
|
申请校验登记
提交的文件、证 件 |
1．《医疗机构校验申请书》 （ ）
2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ）
3．医疗机构评审合格证明 （ ）
4．财务审计报告（验资证明） （ ） |
|
医疗机构申
请校验意见 |
法定代表人
年 月 日 |
|
上级主管部
门签署意见 |
年 月 日 |
|
审查（调查核
实）人员意见 |
签字 年 月 日 |
附表14—8 校验结论登记事项
|
 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1． 不符合《医疗机构基本标准》
2． 评审不合格
3． 未参加评审
4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5． 发布非法医疗广告
6． 使用未经核准的名称
7． 限期改正期间
8． 违反《条例》、《细则》和《北京市实施<医疗机构管理条例>办法》
校验机关 （章）
经办人 （签名） |
|
主管领导意见 |
签字： 年 月 日 |
|
局长核批 |
签字： 年 月 日 |
|
备注： |
|
附表14—9 医疗机构校验归档、公告情况
|
校验文号 |
|
校验日期 |
|
|
办理人签字： 日期： |
|
受理人签字： 日期： |
|
登记文件、证件、资料归档情况 |
档案管理人员签字 年 月 日 |
|
医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录 |
记录人签字 年 月 日 |
|
备
注 |
|
|
